Inscription

Nom *

Prénom

Nom de famille

Téléphone *

(###)

###

####

Des organes respiratoires (asthme, bronchite chronique, pneumonie ?

Oui

Non

De l’appareil cardio-vasculaire (troubles cardiaques, tension artérielle, thrombose)?

Oui

Non

D’affections de l’appareil digestif (de l’estomac, de la vésicule biliaire, du foie etc.)?

Oui

Non

Des os, des articulations, des muscles (rhumatisme, arthrose, malformations etc.)?

Oui

Non

Du dos (hernie discale, atteinte cervicales, sciatique, lombalgie) ?

Oui

Non

Des yeux ou des oreilles ?

Oui

Non

Du système nerveux (épilepsie, migraines, vertiges) ?

Oui

Non

Maladies endocriniennes (thyroïde, surrénales, hypophyse) ?

Oui

Non

De la peau (allergies etc.) ?

Oui

Non

Pour les femmes : Êtes-vous enceinte ?

Oui

Non